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Consentimiento de grabación de la sesión de psicoterapia
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Declarando ser mayor de edad, doy mi consentimiento a La Consulta de Laura, Centro de psicología, para que mi psicóloga pueda grabar durante mi sesión de psicoterapia si así lo necesita con el fin de revisar la información obtenida y las habilidades terapéuticas utilizadas durante la sesión.
Así mismo, doy mi consentimiento para que mi psicóloga pueda visualizar dicha grabación en las sesiones de supervisión clínica que realice con otro profesional cualificado, siendo estrictamente confidencial el contenido de las mismas.
He sido informado del uso de las grabaciones de forma exclusivamente clínica y formativa para mi psicóloga, entendiendo que dicho material no será distribuido bajo ningún concepto y será borrado en el momento en el que ya no tenga dicha utilidad.
INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
RESPONSABLE: La Consulta de Laura Psicología SL - B72994577 - Delegada de Protección de Datos: Laura Rodríguez Rodríguez, Calle del Gobernador 46, 1ºC, 28300 Aranjuez (Madrid) , info@laconsultadelaura.com.
FINALIDADES: Prestación asistencial al paciente, gestión de su historia clínica e informarle de nuestros productos y servicios vía electrónica y postal.
LEGITIMACIÓN: Ejecución de un contrato con su mutua médica y/o entre el sanitario y paciente, Ley reguladora de la autonomía del paciente e interés legítimo en informar a nuestros pacientes de nuestros productos y servicios sanitarios.
CESIONES: Compañías responsables de su cobertura médica, centros o profesionales sanitarios responsables del paciente y en los casos legalmente previstos.
CONSERVACIÓN: Durante la vigencia del acuerdo asistencial y según las exigencias de la Ley reguladora de la autonomía del paciente. Datos comerciales: cuando el usuario solicite su baja.
DERECHOS: Puede solicitar el acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad de sus datos en los datos de contacto del responsable. En caso de divergencias, puede presentar una reclamación ante la Agencia de Protección de Datos (www.agpd.es).
FIRMADO
Por
En
A fecha
He sido informado del uso que se dará a la grabación de mis sesiones de psicoterapia y autorizo a La Consulta de Laura a achivar dicha grabación cumpliendo con la RGPD y la LOPDGDD.
Acepto y firmo.
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